УСЛОВИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ДИАГНОСТИКИ В КЛИНИКЕ «CHILDREN'S EYE CLINIC «LUCY»
(Детская глазная клиника «LUCY»)
(Детская глазная клиника «LUCY»)
Подавая заявку на проведение диагностики в Детской глазной клинике «LUCY», я подтверждаю, что ознакомлен(-а) и согласен(-на) со всеми нижеследующими документами:
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
на диагностическое обследование
на диагностическое обследование
В соответствии с положениями Кодекса Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения» от 18.09.2009 года №193-IV (статья 91, раздел 5, глава 16)
Я, ________________________________________, ________________________ года рождения, проживающий (-ая) по адресу: , ИИН: ______________________, являясь законным представителем (родитель) несовершеннолетнего, даю свое согласие Детской глазной клинике «LUCY», осуществляющей деятельность в рамках благотворительного проекта Общественного фонда «UCPEvo», на проведение диагностического обследования (диагностических мероприятий) в отношении сопровождаемого мной несовершеннолетнего_________________________, _____________ года рождения, ИИН:___________________.
1. Я информирован (-а) о целях и характере планируемого диагностического мероприятия. Я согласен (-а) со всеми подготовительными и сопровождающими мероприятиями, а также с необходимыми побочными вмешательствами. Я предупрежден (-а), что во время диагностического мероприятия могут возникнуть непредвиденные обстоятельства (риски, связанные с осложнениями) и понимаю, что это может сопровождаться временными нарушениями функционирования сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и других систем жизнедеятельности организма несовершеннолетнего и возможной временной потерей зрения. Я проинформирован (-а), что возможные временные осложнения могут быть связаны с нежелательными побочными эффектами, которые не опасны для жизни несовершеннолетнего и могут сопровождаются болезненным/тревожным состоянием. В случае возникновения побочных эффектов, я согласен (-а) на применение врачами (медицинскими работниками) всех возможных методов лечения, направленных на устранение вышеуказанных осложнений.
2. Непосредственно до начала проведения диагностических процедур я поставил (-а) в известность врача (медицинских работников) клиники «Children's eye clinic «LUCY» обо всех проблемах и особенностях, связанных с состоянием несовершеннолетнего, которые могут оказать влияние как на процедуру проведения диагностики, так и на достоверность результатов исследований, а именно: наследственность; аллергические проявления (реакции); индивидуальная непереносимость препаратов, используемых при проведении обследования; перенесенные травмы; перенесенные операции; хронические заболевания; принимаемые лекарственные средства; возможные негативные психофизиологические реакции; потребление табачных изделий; злоупотребление алкоголем; злоупотребление наркотическими средствами и прочее.
3. Я подтверждаю, что согласен (-а) с проводимыми клиникой «Children's eye clinic «LUCY» диагностическими мероприятиями, и претензий к обоснованности назначения диагностических мероприятий не имею.
4. Я задал (-а) все интересующие меня вопросы врачу (медицинским работникам) клиники
«Children's eye clinic «LUCY» и получил (-а) исчерпывающие ответы, касающиеся процедуры и методов проведения диагностических мероприятий в отношении несовершеннолетнего.
5. Я подтверждаю, что выполнил (-а) все необходимые действия по подготовке к диагностическим исследованиям в отношении несовершеннолетнего.
6. Я полностью ознакомлен (-а) с текстом настоящего Информированного добровольного согласия на диагностическое обследование и согласен (-а) со всеми условиями документа.
Согласие на проведение инвазивного вмешательства, оказание первичной доврачебной и медико-санитарной помощи, квалифицированной медицинской помощи может быть отозвано, за исключением случаев, когда медицинские работники по жизненным показаниям уже приступили к медицинским процедурам и их прекращение или возврат невозможны в связи с угрозой для жизни и здоровья пациента.
Дата заполнения:
√__________________________________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество сопровождающего)
Я, ________________________________________, ________________________ года рождения, проживающий (-ая) по адресу: , ИИН: ______________________, являясь законным представителем (родитель) несовершеннолетнего, даю свое согласие Детской глазной клинике «LUCY», осуществляющей деятельность в рамках благотворительного проекта Общественного фонда «UCPEvo», на проведение диагностического обследования (диагностических мероприятий) в отношении сопровождаемого мной несовершеннолетнего_________________________, _____________ года рождения, ИИН:___________________.
1. Я информирован (-а) о целях и характере планируемого диагностического мероприятия. Я согласен (-а) со всеми подготовительными и сопровождающими мероприятиями, а также с необходимыми побочными вмешательствами. Я предупрежден (-а), что во время диагностического мероприятия могут возникнуть непредвиденные обстоятельства (риски, связанные с осложнениями) и понимаю, что это может сопровождаться временными нарушениями функционирования сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и других систем жизнедеятельности организма несовершеннолетнего и возможной временной потерей зрения. Я проинформирован (-а), что возможные временные осложнения могут быть связаны с нежелательными побочными эффектами, которые не опасны для жизни несовершеннолетнего и могут сопровождаются болезненным/тревожным состоянием. В случае возникновения побочных эффектов, я согласен (-а) на применение врачами (медицинскими работниками) всех возможных методов лечения, направленных на устранение вышеуказанных осложнений.
2. Непосредственно до начала проведения диагностических процедур я поставил (-а) в известность врача (медицинских работников) клиники «Children's eye clinic «LUCY» обо всех проблемах и особенностях, связанных с состоянием несовершеннолетнего, которые могут оказать влияние как на процедуру проведения диагностики, так и на достоверность результатов исследований, а именно: наследственность; аллергические проявления (реакции); индивидуальная непереносимость препаратов, используемых при проведении обследования; перенесенные травмы; перенесенные операции; хронические заболевания; принимаемые лекарственные средства; возможные негативные психофизиологические реакции; потребление табачных изделий; злоупотребление алкоголем; злоупотребление наркотическими средствами и прочее.
3. Я подтверждаю, что согласен (-а) с проводимыми клиникой «Children's eye clinic «LUCY» диагностическими мероприятиями, и претензий к обоснованности назначения диагностических мероприятий не имею.
4. Я задал (-а) все интересующие меня вопросы врачу (медицинским работникам) клиники
«Children's eye clinic «LUCY» и получил (-а) исчерпывающие ответы, касающиеся процедуры и методов проведения диагностических мероприятий в отношении несовершеннолетнего.
5. Я подтверждаю, что выполнил (-а) все необходимые действия по подготовке к диагностическим исследованиям в отношении несовершеннолетнего.
6. Я полностью ознакомлен (-а) с текстом настоящего Информированного добровольного согласия на диагностическое обследование и согласен (-а) со всеми условиями документа.
Согласие на проведение инвазивного вмешательства, оказание первичной доврачебной и медико-санитарной помощи, квалифицированной медицинской помощи может быть отозвано, за исключением случаев, когда медицинские работники по жизненным показаниям уже приступили к медицинским процедурам и их прекращение или возврат невозможны в связи с угрозой для жизни и здоровья пациента.
Дата заполнения:
√__________________________________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество сопровождающего)
ПИСЬМЕННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА ПРИ ИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
Я, _________________________________, _________________ года рождения, проживающий (-щая) по адресу: , ИИН: _______________________, контакты: _______________ и , находясь в Детской глазной клинике «LUCY», осуществляющей деятельность в рамках благотворительного проекта Общественного фонда «UCPEvo» даю свое согласие на проведение________________, ___________________________ года рождения, ИИН: ____________________, законным представителем которого я являюсь, инвазивного вмешательства:
1. Я информирован (-а) о целях, характере, неблагоприятных эффектах планируемого инвазивного вмешательства, согласен (-на) со всеми подготовительными и сопровождающими возможными анестезиологическими мероприятиями, а также с необходимыми побочными вмешательствами. Я предупрежден (-а), что во время инвазивного вмешательства могут возникнуть непредвиденные обстоятельства, риски и осложнения и понимаю, что это может включать нарушения со стороны сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и других систем жизнедеятельности организма, что это связано с непреднамеренным причинением вреда здоровью. В таком случае, я согласен(на) на применение врачами всевозможных методов лечения, направленных на устранение вышеуказанных осложнений.
2. Я ставлю в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем лица, законным представителем которого я являюсь: наследственность; аллергические проявления; индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов и продуктов питания; потребление табачных изделий; злоупотребление алкоголем; злоупотребление наркотическими средствами; перенесенные травмы, операции, заболевания, анестезиологические пособия; экологические и производственные факторы физической, химической или биологической природы, воздействующие на лицо, законным представителем которого я являюсь во время жизнедеятельности; принимаемые лекарственные средства.
3. Я имел (-а) возможность задавать любые вопросы врачу и на все вопросы получил (-а) исчерпывающие ответы.
4. Я ознакомлен (-а) со всеми пунктами настоящего документа и согласен (-а) с ними.
Ф.И.О. заявителя: __________________________________
Подпись заявителя: ________________________
Дата заполнения: 19.04.2022 г.
Врач:
Подпись: _____________________
Примечание:
1. Инвазивное вмешательство – медицинская процедура, связанная с проникновением через естественные внешние барьеры организма (кожа, слизистые оболочки) (инъекция, диагностическая процедура, хирургическая операция и так далее).
2. Согласие на проведение инвазивного вмешательства может быть отозвано, за исключением случаев, когда медицинские работники по жизненным показаниям уже приступили к инвазивному вмешательству и его прекращение или возврат невозможны в связи с угрозой для жизни и здоровья пациента.
1. Я информирован (-а) о целях, характере, неблагоприятных эффектах планируемого инвазивного вмешательства, согласен (-на) со всеми подготовительными и сопровождающими возможными анестезиологическими мероприятиями, а также с необходимыми побочными вмешательствами. Я предупрежден (-а), что во время инвазивного вмешательства могут возникнуть непредвиденные обстоятельства, риски и осложнения и понимаю, что это может включать нарушения со стороны сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и других систем жизнедеятельности организма, что это связано с непреднамеренным причинением вреда здоровью. В таком случае, я согласен(на) на применение врачами всевозможных методов лечения, направленных на устранение вышеуказанных осложнений.
2. Я ставлю в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем лица, законным представителем которого я являюсь: наследственность; аллергические проявления; индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов и продуктов питания; потребление табачных изделий; злоупотребление алкоголем; злоупотребление наркотическими средствами; перенесенные травмы, операции, заболевания, анестезиологические пособия; экологические и производственные факторы физической, химической или биологической природы, воздействующие на лицо, законным представителем которого я являюсь во время жизнедеятельности; принимаемые лекарственные средства.
3. Я имел (-а) возможность задавать любые вопросы врачу и на все вопросы получил (-а) исчерпывающие ответы.
4. Я ознакомлен (-а) со всеми пунктами настоящего документа и согласен (-а) с ними.
Ф.И.О. заявителя: __________________________________
Подпись заявителя: ________________________
Дата заполнения: 19.04.2022 г.
Врач:
Подпись: _____________________
Примечание:
1. Инвазивное вмешательство – медицинская процедура, связанная с проникновением через естественные внешние барьеры организма (кожа, слизистые оболочки) (инъекция, диагностическая процедура, хирургическая операция и так далее).
2. Согласие на проведение инвазивного вмешательства может быть отозвано, за исключением случаев, когда медицинские работники по жизненным показаниям уже приступили к инвазивному вмешательству и его прекращение или возврат невозможны в связи с угрозой для жизни и здоровья пациента.
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
на диагностическое обследование
на диагностическое обследование
В соответствии с положениями Кодекса Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения» от 18.09.2009 года №193-IV (статья 91, раздел 5, глава 16)
Я______________________________,________года рождения, проживающий (-ая) по адресу: , ИИН:________________________ , являясь сопровождающим (родитель) несовершеннолетнего, даю свое согласие Детской глазной клинике «LUCY», осуществляющей деятельность в рамках благотворительного проекта Общественного фонда «UCPEvo», на проведение диагностического обследования (диагностических мероприятий) в отношении сопровождаемого мной несовершеннолетнего ______________________________, ___________________ года рождения, ИИН:_________________________________.
1. Я информирован (-а) о целях и характере планируемого диагностического мероприятия. Я согласен (-а) со всеми подготовительными и сопровождающими мероприятиями, а также с необходимыми побочными вмешательствами. Я предупрежден (-а), что во время диагностического мероприятия могут возникнуть непредвиденные обстоятельства (риски, связанные с осложнениями) и понимаю, что это может сопровождаться временными нарушениями функционирования сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и других систем жизнедеятельности организма несовершеннолетнего и возможной временной потерей зрения. Я проинформирован (-а), что возможные временные осложнения могут быть связаны с нежелательными побочными эффектами, которые не опасны для жизни несовершеннолетнего и могут сопровождаются болезненным/тревожным состоянием. В случае возникновения побочных эффектов, я согласен (-а) на применение врачами (медицинскими работниками) всех возможных методов лечения, направленных на устранение вышеуказанных осложнений.
2. Непосредственно до начала проведения диагностических процедур я поставил (-а) в известность врача (медицинских работников) клиники «Children's eye clinic «LUCY» обо всех проблемах и особенностях, связанных с состоянием несовершеннолетнего, которые могут оказать влияние как на процедуру проведения диагностики, так и на достоверность результатов исследований, а именно: наследственность; аллергические проявления (реакции); индивидуальная непереносимость препаратов, используемых при проведении обследования; перенесенные травмы; перенесенные операции; хронические заболевания; принимаемые лекарственные средства; возможные негативные психофизиологические реакции; потребление табачных изделий; злоупотребление алкоголем; злоупотребление наркотическими средствами и прочее.
3. Я подтверждаю, что согласен (-а) с проводимыми клиникой «Children's eye clinic «LUCY» диагностическими мероприятиями, и претензий к обоснованности назначения диагностических мероприятий не имею.
4. Я задал (-а) все интересующие меня вопросы врачу (медицинским работникам) клиники
«Children's eye clinic «LUCY» и получил (-а) исчерпывающие ответы, касающиеся процедуры и методов проведения диагностических мероприятий в отношении несовершеннолетнего.
5. Я подтверждаю, что выполнил (-а) все необходимые действия по подготовке к диагностическим исследованиям в отношении несовершеннолетнего.
6. Я подтверждаю, что получил (-а) все необходимые разрешения от законных представителей несовершеннолетнего и несу полную ответственность за достоверность сведений о моих полномочиях в отношении несовершеннолетнего.
7. Я полностью ознакомлен (-а) с текстом настоящего Информированного добровольного согласия на диагностическое обследование и согласен (-а) со всеми условиями документа.
Согласие на проведение инвазивного вмешательства, оказание первичной доврачебной и медико-санитарной помощи, квалифицированной медицинской помощи может быть отозвано, за исключением случаев, когда медицинские работники по жизненным показаниям уже приступили к медицинским процедурам и их прекращение или возврат невозможны в связи с угрозой для жизни и здоровья пациента.
Дата заполнения:
√__________________________________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество сопровождающего)
Я______________________________,________года рождения, проживающий (-ая) по адресу: , ИИН:________________________ , являясь сопровождающим (родитель) несовершеннолетнего, даю свое согласие Детской глазной клинике «LUCY», осуществляющей деятельность в рамках благотворительного проекта Общественного фонда «UCPEvo», на проведение диагностического обследования (диагностических мероприятий) в отношении сопровождаемого мной несовершеннолетнего ______________________________, ___________________ года рождения, ИИН:_________________________________.
1. Я информирован (-а) о целях и характере планируемого диагностического мероприятия. Я согласен (-а) со всеми подготовительными и сопровождающими мероприятиями, а также с необходимыми побочными вмешательствами. Я предупрежден (-а), что во время диагностического мероприятия могут возникнуть непредвиденные обстоятельства (риски, связанные с осложнениями) и понимаю, что это может сопровождаться временными нарушениями функционирования сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и других систем жизнедеятельности организма несовершеннолетнего и возможной временной потерей зрения. Я проинформирован (-а), что возможные временные осложнения могут быть связаны с нежелательными побочными эффектами, которые не опасны для жизни несовершеннолетнего и могут сопровождаются болезненным/тревожным состоянием. В случае возникновения побочных эффектов, я согласен (-а) на применение врачами (медицинскими работниками) всех возможных методов лечения, направленных на устранение вышеуказанных осложнений.
2. Непосредственно до начала проведения диагностических процедур я поставил (-а) в известность врача (медицинских работников) клиники «Children's eye clinic «LUCY» обо всех проблемах и особенностях, связанных с состоянием несовершеннолетнего, которые могут оказать влияние как на процедуру проведения диагностики, так и на достоверность результатов исследований, а именно: наследственность; аллергические проявления (реакции); индивидуальная непереносимость препаратов, используемых при проведении обследования; перенесенные травмы; перенесенные операции; хронические заболевания; принимаемые лекарственные средства; возможные негативные психофизиологические реакции; потребление табачных изделий; злоупотребление алкоголем; злоупотребление наркотическими средствами и прочее.
3. Я подтверждаю, что согласен (-а) с проводимыми клиникой «Children's eye clinic «LUCY» диагностическими мероприятиями, и претензий к обоснованности назначения диагностических мероприятий не имею.
4. Я задал (-а) все интересующие меня вопросы врачу (медицинским работникам) клиники
«Children's eye clinic «LUCY» и получил (-а) исчерпывающие ответы, касающиеся процедуры и методов проведения диагностических мероприятий в отношении несовершеннолетнего.
5. Я подтверждаю, что выполнил (-а) все необходимые действия по подготовке к диагностическим исследованиям в отношении несовершеннолетнего.
6. Я подтверждаю, что получил (-а) все необходимые разрешения от законных представителей несовершеннолетнего и несу полную ответственность за достоверность сведений о моих полномочиях в отношении несовершеннолетнего.
7. Я полностью ознакомлен (-а) с текстом настоящего Информированного добровольного согласия на диагностическое обследование и согласен (-а) со всеми условиями документа.
Согласие на проведение инвазивного вмешательства, оказание первичной доврачебной и медико-санитарной помощи, квалифицированной медицинской помощи может быть отозвано, за исключением случаев, когда медицинские работники по жизненным показаниям уже приступили к медицинским процедурам и их прекращение или возврат невозможны в связи с угрозой для жизни и здоровья пациента.
Дата заполнения:
√__________________________________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество сопровождающего)