В соответствии с положениями Кодекса Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения» от 18.09.2009 года №193-IV (статья 91, раздела 5, главы 16)
Я, законный представитель (сопровождающий) несовершеннолетнего, даю согласие Детской глазной клинике «LUCY» на проведение диагностического обследование (диагностических мероприятий) в отношении сопровождаемого мной несовершеннолетнего.
1. Я информирован(-а) о целях и характере планируемого диагностического мероприятия. Я согласен(-на) со всеми подготовительными и сопровождающими мероприятиями, а также с необходимыми побочными вмешательствами. Я предупрежден(-а), что во время диагностического мероприятия могут возникнуть непредвиденные обстоятельства (риски, связанные с осложнениями) и понимаю, что это может сопровождаться временными нарушениями функционирования сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и других систем жизнедеятельности организма несовершеннолетнего и возможной временной потерей зрения. Я проинформирован(-а), что возможные временные осложнения могут быть связаны с нежелательными побочными эффектами, которые не опасны для жизни несовершеннолетнего, и могут сопровождаться болезненным/тревожным состоянием. В случае возникновения побочных эффектов я согласен(-на) на применение врачами (медицинскими работниками) всех возможных методов лечения, направленных на устранение вышеуказанных осложнений.
2. Непосредственно до начала проведения диагностических процедур я обязуюсь поставить в известность врача (медицинских работников) Детской глазной клиники «LUCY» обо всех проблемах и особенностях, связанных с состоянием несовершеннолетнего, которые могут оказать влияние как на процедуру проведения диагностики, так и на достоверность результатов исследований, а именно: наследственность; аллергические проявления (реакции); индивидуальная непереносимость препаратов, используемых при проведении обследования; перенесенные травмы; перенесенные операции; хронические заболевания; принимаемые лекарственные средства; возможные негативные психофизиологические реакции; потребление табачных изделий; злоупотребление алкоголем; злоупотребление наркотическими средствами и прочее.
3. В случае отсутствия направления от врача я подтверждаю, что согласен(-на) с проводимыми Детской глазной клиники «LUCY» диагностическими мероприятиями и претензий к обоснованности назначения диагностических мероприятий не имею.
4. Мне разъяснено о наличии возможности задавать любые вопросы врачу (медицинским работникам) Детской глазной клиники «LUCY» и получать исчерпывающие ответы, касающиеся процедуры и методов проведения диагностических мероприятий в отношении несовершеннолетнего.
5. Я обязуюсь выполнить все правила подготовки к диагностическим исследованиям в отношении несовершеннолетнего.
6. Я подтверждаю, что получил(-а) все необходимые разрешения от законных представителей несовершеннолетнего и несу полную ответственность за достоверность сведений о моих полномочиях в отношении несовершеннолетнего.
7. Я полностью ознакомлен(-а) с текстом настоящего Информированного добровольного согласия на диагностическое обследование и согласен(-на) со всеми условиями документа.
Согласие на проведение инвазивного вмешательства*, оказание первичной доврачебной и медико-санитарной помощи, квалифицированной медицинской помощи может быть отозвано, за исключением случаев, когда медицинские работники по жизненным показаниям уже приступили к медицинским процедурам и их прекращение или возврат невозможны в связи с угрозой для жизни и здоровья пациента.
*Примечание:
Инвазивное вмешательство – медицинская процедура, связанная с проникновением через естественные внешние барьеры организма (кожа, слизистые оболочки), в том числе инъекция, диагностическая процедура, хирургическая операция и так далее.